Santé au travail : la parole serait-elle (enfin) libérée ?

Nous avons pris connaissance d’un Rapport fort instructif sur la perception de la réforme de la Santé au travail issue de la loi du 20 juillet 2011, commandé en 2012 par la DIRECTTE d’une grande Région. Interrogés, les responsables des Services interentreprises y brossent un tableau particulièrement lucide de la situation à la suite de la publication de la loi et des textes d’application. Ils se montrent beaucoup plus critiques à l’égard du nouveau cadre légal et réglementaire de la Santé au travail que ne le laissent croire, depuis 18 mois, les prises de position « officielles » relayées au niveau national par certains de leurs représentants.

On trouvera ci-dessous, en caractères italiques, un extrait de ce Rapport, demeuré confidentiel, qui constitue une véritable bouffée d’oxygène dans la mesure où la parole y semble libérée, ce qui permet de ne pas désespérer de la Santé au travail et de ceux qui ont pour mission de la gérer au sein des Services interentreprises…, même si le fait que l’information ait apparemment été verrouillée pour qu’aucune critique de la réforme, si petite soit-elle, ne soit rendue publique, semble prouver le contraire.

GP

Une réforme indispensable… mais qui, en l’état actuel, n’apporte pas toutes les réponses

Des évolutions inéluctables

De façon unanime, les acteurs auditionnés s’entendent sur l’impérative nécessité de mettre en œuvre une véritable réforme de la santé au travail, compte tenu des multiples difficultés rencontrées par les services et les médecins du travail. Mais cette réforme est aussi une occasion d’engager une réflexion plus large sur l’évolution de la qualité du système de santé au travail, par l’incitation à une meilleure identification de priorités, la détermination d’objectifs partagés et la mise en œuvre d’une coordination renouvelée.

La continuité d’une réforme antérieure inaboutie

Cette loi, si elle n’apporte pas de véritables innovations, vient néanmoins préciser et conforter un certain nombre de dispositions initiées en 2004 : passage de la médecine du travail à la santé au travail, introduction de la pluridisciplinarité, etc. Pour certains services, elle ne vient qu’entériner des pratiques qui, jusqu’alors, avaient été ici ou là, au gré des contraintes, expérimentées.

La question du sens et du choix d’un modèle à nouveau sur l’établi

Plus globalement, cette réforme permet de cultiver un débat plus large sur un modèle de santé au travail construit au siècle dernier et son adaptation aux enjeux actuels, et notamment :

–    sur les choix qui ont présidé à son statut atypique – un statut de droit privé, mais garant d’une mission définie par les textes – à son mode de financement – à la charge des employeurs – et à l’organisation des services de santé au travail ;

–    sur les compromis structurés autour de l’administration des services (présidence employeurs sous contrôle social) ;

–    sur la taille des services : un débat existe aujourd’hui sur la taille critique des services permettant à la fois de disposer des ressources suffisantes pour répondre aux nouvelles exigences (pluridisciplinarité notamment), mais également d’être dans des configurations suffisamment maîtrisées pour ne pas devenir des « technocraties » en rupture avec le terrain ;

–    sur leur caractère spécialisé ou interprofessionnel : faut-il des services de santé au travail davantage spécialisés, garants d’une expertise sur un domaine d’activité ? ou est-il important de préserver des services de santé au travail interprofessionnels, voire même avancer vers un système conjoint pour tous les salariés et agents des services publics ?

–    sur l’utilité d’une médecine spécialisée, connaissant l’entreprise et les questions relatives au travail, ses ambitions et ses exigences…

Une occasion pour engager le chantier de la pénibilité

En outre, compte tenu des récentes dispositions sur la pénibilité et en citant explicitement la question de la traçabilité des expositions professionnelles, le texte confirme ce chantier et la nécessité de bâtir les conditions de détection, de suivi et de formalisation de ces expositions, dont certaines sont susceptibles de déclencher un départ anticipé à la retraite.

Mais les vraies questions encore en suspens…

Pour autant, et même si, de façon générale, les acteurs adoptent une posture volontariste dans la recherche et la mise en œuvre de pistes d’amélioration effectives du système de santé au travail, nombre d’entre eux soulignent que la loi, dans sa formulation actuelle, omet de répondre aux véritables difficultés du système de santé au travail :

  • démographie pénalisante,
  • augmentation du nombre de consultations à la demande,
  • difficulté à assurer une surveillance des salariés compte tenu du contexte actuel de l’emploi,
  • contrainte de la périodicité et de l’aptitude.

Il est noté que l’espacement des visites périodiques, intervenu à l’occasion de la précédente réforme, reste une mesure encore mal digérée par les entreprises, au regard du mode de calcul de leur cotisation.

  • le paradoxe de l’agrément et de ses critères

La politique d’agrément est également vivement interrogée : les critères qui président à la décision d’agrément des services semblent difficilement compatibles avec les dispositions des textes à venir : la logique de secteur, le nombre de salariés suivis par médecin du travail, etc.

En outre, la question de l’avenir de l’agrément, au regard de l’arrivée des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens – CPOM-, est également posée. Si les agréments devaient être conservés, la distinction entre ces deux outils – mais également les conditions de leur cohérence – devraient être précisées.

  • la crainte d’une marginalisation de l’approche médicale

Si tout le monde s’accorde sur la nécessité, pour le système de santé au travail, d’investir davantage en faveur de la prévention, un certain nombre d’acteurs craignent que cet investissement se produise au détriment de l’approche médicale de la santé au travail. Certains n’hésitent pas à qualifier la réforme actuelle de « basculement d’un système médical à un système préventif », laissant augurer, à moyen terme, une possible disparition des médecins.

  • enfin, une réforme qui n’apporte pas de réponses aux inégalités de traitement

En effet, à ce jour, la situation des services de santé autonomes apparaît comme bien plus favorable que celle des services interentreprises, induisant de fait des conditions d’exercice de l’activité plus favorables (effectifs de salariés suivis inférieurs, proximité à l’entreprise et aux différents métiers, moyens supplémentaires – notamment pour conduire des examens complémentaires- conditions d’emplois plus attractives – notamment en matière de salaires – favorisant la fuite des médecins, etc.) mais également une inégalité de traitement des salariés.

Dans le même ordre d’idées, la réforme actuelle ne permet pas de faire progresser la santé au travail auprès des PME/TPE, là où l’ensemble des acteurs auditionnés s’accorde pour souligner les faiblesses du système.

Si on lit ce texte en ayant à l’esprit qu’il date du printemps 2012, si on y ajoute le fait que, depuis, les textes ont été confrontés à la réalité et qu’un Rapport de la Cour des Comptes a complété la vision critique qu’on est en droit d’avoir de la réforme, on ne peut que féliciter les personnes interrogées pour la clairvoyance dont ils ont fait preuve et… regretter que leurs témoignages n’aient fait l’objet d’aucune diffusion.

Gabriel Paillereau

Copyright epHYGIE avril 2013

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One Comment

Michel Blaizot

Les réflexions de ce groupe sont pertinentes mais je regrette de ne pas y retrouver les trois ou quatre questions qui me semblent les plus préoccupantes.

1- La gouvernance paritaire avec maintien de la commission de contrôle ne conduit-elle pas à une usine à gaz avec le risque d’inertie, de bureaucratie et de luttes d’influence stériles ?

2- Pourra-t-on maintenir la qualité du service rendu aux TPE ? Alors que la surveillance médicale individuelle va se réduire de façon drastique, pourra-t-on modifier la pratique actuelle qui fait que 20 % des entreprises – les plus grosses – consomment 80 % du temps en milieu de travail. Comment les TPE réagiront-elles à cette situation, a fortiori si se généralise la cotisation per capita, qui révèlera avec éclat que les petites entreprises payent en partie pour les grosses ?

3- Comment éviter la « formalité impossible » dont sera responsable l’obligation de la visite d’embauche pour tous ? Déjà impossible à satisfaire aujourd’hui pour peu que les entreprises respectent leurs obligations, qu’en sera-t-il dans 5 ans avec la moitié des médecins en moins ?

4- La pluridisciplinarité interne aux SSTI ne se trouve-t-elle pas gravement dévalorisée par la disparition de l’habilitation des IPRP ? Leurs compétences ne sont plus définies et on pourra baptiser IPRP n’importe quel assistant. La France n’est-elle pas d’ailleurs en infraction à nouveau avec la Directive 89/391/CEE qui exige (article 7-point 8) que les États membres définissent les compétences des pluridisciplinaires, qu’ils soient internes ou externes aux entreprises ? A quand une nouvelle injonction Européenne ?

Je m’arrête là pour ne pas tomber dans l’auto-flagellation redoutée par certains.

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