Contrairement à ce qu’imaginaient ses initiateurs, ses auteurs et ses thuriféraires, probablement convaincus de détenir, avec ce document, la clé de la modernisation de la Santé au travail et la voie royale vers l’efficacité maximale du système, le Rapport Issindou fait l’objet de critiques multiples émanant de la plupart des acteurs et bénéficiaires de la Santé au travail.
Cela n’a pas empêché Michel Issindou, responsable de la Mission parlementaire, de déposer et faire adopter illico presto plusieurs amendements au projet de loi sur le dialogue social et l’emploi dès la remise du Rapport à François Rebsamen, sans attendre que les partenaires sociaux l’examinent dans l’instance normalement habilitée à en débattre en premier, à savoir le Conseil d’Orientation sur les Conditions de Travail (COCT).
Il y avait donc bel et bien urgence. Et même urgence absolue, ce qui « colle bien » avec le choix de la procédure d’urgence pour l’adoption du texte support.
Une question vient évidemment tout de suite à l’esprit : qu’est-ce qui justifiait une telle urgence ? Question qui renvoie à une évidence : la nécessité absolue du moment, on le constate avec l’adoption de la « loi Macron », est la simplification. Une simplification qui, s’agissant de la Santé au travail, n’a pu se faire par la voie d’ordonnances, pourtant envisagée à deux reprises puis abandonnée en rase campagne pour de mystérieuses raisons.
Du coup, la seule solution permettant encore d’avancer rapidement, c’est-à-dire d’aboutir avant l’été, était de raccrocher les évolutions souhaitées au seul support législatif acceptable encore « disponible », à savoir le projet de loi relatif au dialogue social et à l’emploi…
Le Rapport de la Mission parlementaire confiée à Michel Issindou (re)devient donc conforme à ce qui a probablement toujours été son rôle : assurer le « rattrapage » d’une politique très mal engagée.
Contrairement à l’idée fréquemment présentée depuis l’automne, cette Mission n’était donc pas une manœuvre de diversion, mais une manœuvre de « récupération », et le Rapport une « bouée de sauvetage » (ce qui, je le répète, ne signifie pas que tout y soit mauvais).
Les jeux sont apparemment faits mais est-ce aussi évident ? La situation est en effet très comparable à celle que nous avons connue avec l’annulation, par le Conseil constitutionnel, en 2010, des dispositions relatives à la réforme de la Santé au travail introduites subrepticement dans la loi réformant les retraites.
Le support légal a certes changé : ce n’est plus la retraite, c’est le dialogue social, après avoir failli être la modernisation de l’économie (premier projet d’ordonnance annoncé par Emmanuel Macron) puis la santé (second projet d’ordonnance annoncé par Marisol Touraine). Le problème juridique demeure : il semble bien qu’on ait affaire une nouvelle fois à un cavalier législatif. Lequel pourrait (ou devrait), les mêmes causes produisant les mêmes effets, encourir à son tour les foudres du Conseil Constitutionnel.
Dans le débat qui a précédé l’adoption des 5 amendements tirés du Rapport « Aptitude et Médecine du travail », Francis Vercamer (par ailleurs favorable aux amendements présentés par Michel Issindou) s’est bien risqué à évoquer le problème. Sans succès, face à un François Rebsamen sûr de son fait, comme le prouve l’extrait (article 19) du « Compte rendu intégral de la deuxième séance des débats parlementaires du jeudi 28 mai 2015 » qui suit :
Francis Vercamer. Je soutiens entièrement vos amendements, monsieur Issindou.
Lors de la précédente législature, j’avais déposé un amendement relatif à la médecine du travail qui a été retoqué par le Conseil constitutionnel car il a été considéré comme un cavalier. Or, j’appelle votre attention sur le fait que les amendements dont nous venons de débattre en sont également.
Mme Marie-Christine Dalloz. Bien sûr ! Ils n’ont rien à voir avec le dialogue social.
[…]
Francis Vercamer. D’ailleurs, que mon amendement ait été retoqué a conduit à adopter la loi de 2011 que vous avez évoquée, reprenant les éléments que j’avais défendus et me trouvais bien connaître puisque j’avais commis un certain nombre de rapports pour avis à ce sujet dans le cadre de la discussion budgétaire.
François Rebsamen, ministre. Un mot sur cette dernière intervention. Cette fois, ces amendements ne peuvent pas être considérés comme des cavaliers parce que nous avons pris des précautions. Le texte initial présentait une accroche à travers la référence aux problèmes de contentieux concernant l’avis d’aptitude et la nécessité d’informer l’autre partie. Si tel n’avait pas été le cas, il aurait en effet pu s’agir d’un cavalier. Vous ne direz cependant pas le contraire, ces amendements trouvent in fine toute leur place dans ce texte.
Francis Vercamer. C’est le Conseil constitutionnel qui tranchera.
François Rebsamen, ministre. En effet. En tout cas, nous avons pensé à cette éventuelle difficulté précisément parce qu’il a déjà tranché une fois. Nous avons donc veillé à ne pas reproduire cette erreur-là.
Peut-être Monsieur Rebsamen a-t-il raison… Ou pas !
Une chose est sûre selon moi : avec l’intégration des dispositions issues du Rapport Issindou, au terme d’un simulacre de discussion devant une poignée de députés, c’est un coup très grave qui vient d’être porté au système français de Santé au travail, qui doit certes être modernisé mais pas à n’importe quel prix..
A moins bien évidemment que nos responsables ne visent à révolutionner vraiment le système en changeant fondamentalement la mission première des Services de Santé au travail, restée la même depuis la loi du 11 octobre 1946 : « éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail », qui, grâce aux « bonnes fées » qui veillent sur lui, deviendrait :« éviter toute altération de la santé des entreprises du fait des travailleurs », ce qui, reconnaissons-le, sonne beaucoup moins ringard et tellement plus efficace !
Gabriel Paillereau
Copyright epHYGIE 23 juin 2015
Illustration GP
Tous droits réservés
Santé et travail : repenser les liens (Colloque organisé le 29 janvier 2016 par l’Association TSST) 
Deuxième Colloque Regards croisés sur la Santé au travail : Manager la Santé au travail par temps de crise 
Troisième Colloque « Regards croisés sur la Santé au travail », fin 2015 ou début 2016, Paris 
La résurrection d’epHYGIE est un vrai plaisir. C’est peut-être aussi une vraie chance au moment où pèse sur la composante médicale de la Santé au travail une menace qui pourrait se révéler mortelle à moyen terme.
Le rapport Issindou fait des propositions dont certaines paraissent de prime abord extravagantes. Ce rapport « d’experts » s’inscrit dans le cadre du plan de simplification gouvernemental annoncé en octobre 2014. La mesure 21 de ce plan se propose de lutter contre les visites médicales obligatoires qui ne seraient pas réalisées du fait de la pénurie de temps médical et de l’explosion du nombre de contrats courts. Mais ce texte commet une erreur grossière (curieusement non relevée par le rapport Issindou) en annonçant que 85 % des visites médicales obligatoires ne sont pas faites. Le dispositif de Santé au travail réalisant aujourd’hui près de 10 millions de visites médicales par an, les besoins en visites médicales obligatoires atteindraient donc 60 millions de visites par an pour 15,5 millions de salariés ! Sans doute s’agit-il d’une coquille, les rédacteurs voulant dire que 85 % des visites d’embauche ne sont pas faites, ce qui, du coup, est assez vraisemblable du fait de l’explosion des CDD de courte durée (6 millions d’embauches en 2013 pour des CDD de moins de 10 jours).
Quant à l’hypothèse selon laquelle il y aurait de nombreuses « formalités impossibles » constituées par des visites médicales demandées par les Entreprises mais non satisfaites par les SST, faute de temps médical, elle doit susciter beaucoup de réserves. Les réformes de 2004 et 2012 ont pris des mesures sévères pour limiter ces « formalités impossibles » en passant la visite périodique à 2 ans, puis en accordant des agréments dérogatoires à 3, 4 ou 5 ans (2/3 des agréments accordés depuis 2012 sont dérogatoires, selon la DGT). A ma connaissance, aucune évaluation sérieuse ne permet de dire si ces « formalités impossibles » sont fréquentes, rares ou limitées à quelques régions particulièrement déshéritées, ni sur quel type de visites elles portent. Il paraît vraisemblable que ce phénomène est marginal, très disparate d’une région à l’autre et porte avant tout sur les embauches de contrats courts.
Le rapport ministériel 2013 sur les conditions de travail fournit des données statistiques suffisantes pour apprécier la pénurie actuelle en temps médical. Pour incontestable qu’elle soit (-18 % sur les 3 dernières années) elle apparaît encore relativement modérée. Dans les SSTI, le nombre moyen de salariés en charge par médecin du travail équivalent temps plein était de 3 452 salariés en 2013 (page 242 du rapport).
Pour remédier à cette situation et sans demander aux Pouvoirs Publics d’évaluation plus précise, le rapport Issindou propose, entre autres mesures, la suppression des examens médicaux à l’embauche, remplacés par un entretien infirmier, et le passage à 5 ans de la visite médicale périodique pour tous les salariés, y compris pour les postes à risque (sauf préconisations particulières validées par la HAS).
Selon le même rapport (cote 130), les examens d’embauche représentent en moyenne 29 % du total des examens médicaux et les examens bisannuels 52 %. Supprimer les premiers et passer les seconds à 5 ans conduirait à s’affranchir d’au moins la moitié des examens médicaux actuellement obligatoires. Pourtant, les rapporteurs ne proposent pas de modifier l’article R 4624-4, qui organise le temps médical en 2/3 de temps consacrés à des examens médicaux et 1/3 aux actions en milieu de travail. Il est clair que les visites périodiques, devenues quinquennales, complétées par les visites de reprise et de pré-reprise (12 % des visites) et par les rares visites à la demande, ne suffiront pas à équilibrer le plan de charge de médecins du travail disposant de 23 heures de temps clinique par semaine pour un équivalent temps plein.
Ces propositions, si elles étaient adoptées, conduiraient en réalité à inverser la répartition du temps médical entre temps clinique et temps consacré aux activités en milieu de travail. Cet objectif est discrètement avoué à la cote 29 du rapport, qui indique : « la réforme de la médecine du travail n’a pas permis pour l’instant de mettre la prévention primaire des risques au premier plan, rééquilibrant substantiellement les temps passés par le médecin de la surveillance de l’état de santé des salariés vers l’action en milieu de travail ».
La pénurie de temps médical ne serait donc qu’un prétexte pour favoriser le temps consacré à l’action du médecin en milieu de travail aux dépens du temps consacré à sa mission clinique. Cet objectif est conforme à l’opinion préconçue mais largement répandue chez nos décideurs, selon laquelle l’examen médical n’a, en prévention, qu’un intérêt très secondaire par rapport à la prévention technique.
Je ne mets pas en cause l’utilité d’une prévention primaire des risques qui a justifié l’introduction dans les SST, en 2002 et 2004, de la pluridisciplinarité. Celle-ci doit être développée (1 IPRP pour 15 000 salariés seulement) mais elle relève, à mes yeux, de la compétence de techniciens qualifiés (IPRP) qui ont été créés dans ce but. La plus-value apportée par l’intervention du médecin en prévention primaire reste encore à démontrer. En outre, comment justifier simultanément auprès des entreprises adhérentes le développement de la pluridisciplinarité par des techniciens qualifiés et le quasi-abandon de l’examen médical ? Bon courage à ceux qui devront défendre un niveau correct de cotisations dans ce contexte !
Compte tenu des prévisions pessimistes sur la démographie médicale à moyen terme, la visite périodique passera-t-elle à 10 ans quand le nombre de médecins du travail aura été divisé par deux (en 2030 selon la DREES) ? Le caractère farfelu de cette hypothèse suffit à souligner l’impasse conceptuelle et organisationnelle dans laquelle les Pouvoirs Publics se sont engagés depuis 2004 pour contrer la pénurie de temps médical.
En 2004 et 2012, les Pouvoirs Publics ont choisi de maintenir un suivi médical pour tous les salariés en espaçant les visites périodiques, en allongeant les délais des visites de reprise et en supprimant pratiquement les visites de SMR alignées sur le droit commun. Le rapport Issindou reste dans cette logique.
Pourtant, les commentaires ministériels et même présidentiels explicitant la proposition 21 du plan gouvernemental de simplification évoquaient « la nécessité de définir des cibles ». Le rapport Issindou lui-même (cote 30) cite « une réelle asphyxie du système provenant d’un ciblage insuffisant de cette surveillance sur les travailleurs exposés à des risques liés au poste de travail ou à leur état de santé dans un contexte de raréfaction de la ressource médicale ».
On aurait pu penser que cette logique de ciblage conduirait à décréter que seuls les salariés à risque bénéficient d’un suivi médical individuel, les autres étant assujettis à des entretiens infirmiers périodiques avec la possibilité d’orienter le salarié vers le médecin du travail en cas de besoin. Force est de constater qu’il n’en est rien. Le rapport Issindou ne fixe pas de cible puisque, mis à part des entretiens infirmiers plus fréquents, la surveillance proprement médicale des salariés exposés à des risques est identique à celle des non exposés : pas de visite d’embauche et visite périodique tous les 5 ans. Quant au renvoi à des préconisations spécifiques éventuelles validées par la HAS, l’état des lieux et l’expérience des années passées me laissent sceptique.
Il me semble donc que ce rapport, sous couvert d’une lutte contre la pénurie de temps médical, réduit la composante clinique de la Santé au travail à la portion congrue (euphémisme) au profit d’une intervention du médecin en milieu de travail dont la pertinence est contestable en cas de développement accru de la pluridisciplinarité. Il n’apporte aucune perspective d’avenir crédible pour l’institution, qui aura de plus en plus de mal à justifier son rapport coût/bénéfice auprès des bénéficiaires.
Espérons que ce texte restera dans les cartons !
Une nouvelle fois, je partage entièrement le commentaire de Michel, assurément l’un des observateurs les plus fins de l’évolution de la Santé au travail depuis plusieurs dizaines d’années.