La simplification de la visite médicale : mise à mort de la Médecine du travail ou suicide collectif ?

Lemmings 2S’agissant de la Médecine du travail, les médias ont généralement abordé la simplification sans connaître le sujet. L’ignorance ambiante frise même l’amnésie collective. La Politique du Gouvernement en la matière n’est que la version « relookée » du mouvement de simplification pour les PME qu’avait lancée Frédéric Lefebvre, Secrétaire d’État auprès de Christine Lagarde, Ministre de l’Économie, des Finances et de l’Industrie, à la fin de l’année 2010. Deux mesures visant la Santé au travail figuraient en effet déjà parmi les 80 mesures pour simplifier la vie des entreprises et soutenir leur compétitivité : « Sécuriser la déclaration d’inaptitude au travail » et « Documents en matière de santé au travail ».

En dehors du nombre de mesures (200 aujourd’hui au lieu de 80 hier), la Politique du Gouvernement Valls II ressemble donc à s’y méprendre à celle du Gouvernement Fillon III.

Analyse succincte du contenu réel de la mesure de simplification de la visite médicale

Les 50 nouvelles mesures de simplification pour les Entreprises sont structurées autour de trois thématiques. C’est dans la deuxième, « Faciliter l’embauche », que s’inscrit l’objectif visant à « Simplifier les obligations en matière de médecine du travail », exprimé sous la forme de deux mesures complémentaires : « Simplifier la visite médicale » et « Clarifier les notions d’aptitude et d’inaptitude professionnelles ».

Ce qui frappe d’emblée dans la première de ces mesures, c’est l’absence de référence à un quelconque recours aux « Médecins traitants » pour assurer une partie des visites de Médecine du travail, qui a pourtant cristallisé l’attention des commentateurs. Leurs commentaires ne reposent donc pas sur une proposition écrite mais sur la présentation orale des responsables du dossier, qui en ont effectivement envisagé publiquement l’hypothèse.

On observera, du coup, qu’il n’est nullement exclu a priori de supprimer purement et simplement tout ou partie de ces visites médicales que les Services de Santé au travail ne sont pas à même d’assurer.

Pourtant, ce n’est pas cette dernière hypothèse qui a suscité l’émoi des Organisations syndicales et des Médecins du travail mais bien l’appel à des Médecins traitants, véritable provocation à leurs yeux en ce que la perspective que ces « visites » puissent être assurées par des Médecins non spécialistes serait synonyme d’une régression intolérable du système mis en place en 1946.

Seule l’analyse de la mesure visant à « Simplifier la visite médicale » permet d’en comprendre la justification et la portée réelles.

On peut y lire notamment que la visite médicale obligatoire « n’est réalisée que dans 15 % des cas » et « peut relever de la formalité impossible » du fait d’un manque d’effectifs médicaux ou de contrats courts.

15 % des cas seulement ? Il est permis de douter de la validité de cette donnée, anormalement basse… Quant à la « formalité impossible » et à la « forte insécurité juridique » qui en résulte, elles doivent elles aussi être assorties de sérieuses réserves. On notera en particulier que la « formalité impossible » est évoquée depuis une quinzaine d’années sans que rien ne bouge, ce qui conduit à s’interroger sur les éventuelles arrière-pensées justifiant aujourd’hui sa prise en compte. S’agissant de l’« insécurité juridique », on relèvera qu’elle pèse sur les Employeurs et les Salariés (et pas seulement sur les premiers). La dénoncer revient par ailleurs à présenter la visite médicale comme un « acte juridique » avant tout et à considérer ipso facto le Médecin du travail comme un « auxiliaire de justice », au mépris de sa formation et des missions qui lui sont confiées.

L’assertion selon laquelle « les visites périodiques (annuelles ou tous les deux ans) sont chronophages et peu ciblées, au détriment de la prévention » n’est pas contestable, mais on ne peut que se montrer surpris, soupçonneux voire même inquiet, à la lecture de la mesure censée y remédier, « cette législation sera revue au premier semestre 2015 pour mieux l’adapter aux besoins de prévention des salariés et de sécurisation juridique des entreprises », formulation suffisamment générale pour ouvrir la porte à tout et… n’importe quoi.

On comprend mieux, à la lecture de ces quelques « explications de texte », indépendamment même du recours hypothétique aux Médecins traitants, les réactions qu’a provoquées la mesure de simplification préconisée.

Surtout si on ajoute, comme l’a fait la Presse, l’interprétation opportuniste de certains, convaincus que ce pourrait être une source d’économies pour les Entreprises… Pure chimère et cruelle désillusion pour ceux qui en rêvent car le recours aux Médecins traitants ne serait évidemment pas synonyme de gratuité et/ou de remboursement par la Sécurité Sociale (!). Pire, le tarif avancé pour chacun de ces examens d’un nouveau type serait probablement supérieur au coût moyen annuel du suivi de chaque salarié au titre de la Santé au travail, incluant actions sur le milieu de travail et examens médicaux…

On retiendra encore, en conclusion de cet examen rapide de la mesure proposée, qu’elle a été étudiée « en amont », de façon très approximative, « au sein des ateliers participatifs associant administrations et chefs d’entreprises », c’est-à-dire sans concertation avec les Organisations syndicales représentatives des Salariés au plan national et les Professionnels de la Santé au travail, Médecins du travail en particulier, pourtant respectivement bénéficiaires et acteurs de la Santé au travail.

Pour en revenir à la substitution des Médecins traitants aux Médecins du travail dans la réalisation de certains examens, se pourrait-il que la véritable justification de la mesure tienne à l’avantage qu’elle présenterait, moyennant certaines adaptations réglementaires, de régler la question de la responsabilité des Employeurs, responsabilité aggravée par l’obligation de sécurité de résultat née de la jurisprudence amiante de février 2002 ?

Rien n’interdit non plus d’imaginer d’autres scénarios, comme le recours à l’assurance privée et/ou le développement de la « normalisation/certification », à travers notamment le développement de l’Hygiène industrielle, à l’instar d’autres pays. Le recours aux Médecins traitants pour remédier à la « surcharge » des Services de Santé au travail, chiffon rouge agité devant les Médecins du travail et les Organisations syndicales, pourrait-il n’être qu’un leurre permettant à ces autres « solutions » de progresser « en douce(ur) » ?

Le recours au Médecin traitant : une fausse idée neuve

Il n’est pas surprenant que, parmi les mesures de simplification administrative, figure celle relative à la visite médicale, qui pourrait, selon certaines sources, être réalisée désormais par les Médecins traitants. Cette « solution » est soutenue depuis toujours, on l’a vu, par ceux qui imaginent à tort qu’elle serait une source d’économies.

Il s’agit également (et surtout), au plan « politique », d’une fausse idée neuve, lancée il y a une quinzaine d’années par le MEDEF nouvellement créé. Imaginée par Denis Kessler, éminence grise d’Ernest-Antoine Seillière, elle avait suscité une levée de boucliers, y compris chez les responsables des Services de Santé au travail interentreprises, en raison de son caractère inutilement provocateur et de son impréparation avérée.

Nous voilà donc revenus quinze ans en arrière, au prétexte que, faute de disposer de Médecins du travail en nombre suffisant, il serait impossible d’assurer tous les examens médicaux d’embauche (et périodiques ?) obligatoires prévus par la loi…

La pénurie de Médecins du travail, une réalité qui aurait dû (et pu) être évitée

Nul ne peut nier les difficultés liées à la pénurie de Médecins du travail. Une première alerte avait été lancée dès le printemps 1988 devant les membres du Conseil Supérieur de la Prévention des Risques Professionnels, par Jean Neidinger, alors Président du CISME et chef de file du CNPF pour la Médecine du travail. Le courrier des Partenaires sociaux au Ministre du travail en 1996, l’embauche de Médecins sans diplôme de Médecine du travail à la fin des années 90, la « régularisation » et la « conversion » offertes par la loi de Modernisation sociale de janvier 2002, le recours à des Médecins collaborateurs et des Infirmiers de Santé au travail, prévu par la loi de juillet 2011, ne font qu’exprimer l’aggravation de la situation au long des vingt-cinq dernières années.

Bien que ce constat ait fait l’objet de multiples Rapports, les solutions censées y remédier ont toutes échoué, en raison notamment de la mollesse de l’engagement des Pouvoirs publics et de la trop faible mobilisation des Partenaires sociaux.

Avec la réforme de la Santé au travail intervenue en 2011, on a feint de croire que l’attribution de Missions aux Services de Santé au travail, la « (semi)-paritarisation » de leur Gouvernance, l’élaboration de Projets de Service et de Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM), l’augmentation du nombre d’IPRP et d’Infirmiers du travail, ou la référence aux « réalités locales », constituaient des réponses appropriées.

Tel n’a pas été le cas, ces dispositions ayant été rendues globalement inopérantes par les compromis sur la base desquels elles ont été conçues et les conditions dans lesquelles elles ont été mises en œuvre.

Peut-on y voir une simple erreur d’appréciation ? N’est-ce pas plutôt une faute de tous les décideurs, coupables d’avoir bâti la dernière réforme de la Médecine du travail avec hypocrisie et non sans arrière-pensées.

Imaginer la simplification de la visite médicale comme possible par la mobilisation des Médecins traitants revient de facto à considérer l’examen de Médecine du travail comme un bilan de santé et l’avis d’aptitude du Médecin du travail comme un certificat de bonne santé, ou, en d’autres termes, à nier que les effets du travail sur la santé nécessitent un suivi médical spécifique, fait d’actions sur le milieu de travail et d’examens médicaux, en fonction notamment de l’exposition à certains risques professionnels, suivi qui ne peut être réalisé que par les Médecins du travail.

Les Salariés, les Entreprises, la Société doivent énormément à la Médecine du travail et à ceux qui l’exercent. L’approche médicale des relations Travail/Santé, apanage des Médecins du travail, a beaucoup aidé à l’amélioration de la situation sanitaire et des conditions de travail dans notre pays.

Même si, aujourd’hui, en raison de l’évolution des risques professionnels, il est indispensable de passer de la Médecine du travail à la Santé au travail en s’appuyant sur des équipes pluridisciplinaires, cela ne signifie pas que l’on puisse se passer de Médecins du travail spécialistes.

Prenons garde à ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain !

Médecins du travail et Médecins traitants : des Professionnels de la Santé aux approches complémentaires

Avec le vieillissement de la population active, qui progressera encore en raison du recul inexorable de l’âge moyen de départ à la retraite, l’approche médicale des relations Travail/Santé sera demain plus nécessaire que jamais. Approche médicale oui, mais pas n’importe laquelle : celle de Médecins généralistes, si compétents soient-ils, ne saurait remplacer celle des Médecins du travail.

Il est urgent d’agir pour inverser l’évolution catastrophique du nombre de Médecins du travail afin d’éviter que, demain, la Santé au travail s’exerce sans eux, ce qui n’exclut évidemment pas que d’autres Professionnels de la Santé y concourent, dans le cadre de leurs missions propres.

En effet, insister sur la prééminence des Médecins du travail ne signifie pas pour autant que les Médecins traitants, en particulier, déjà mis à contribution pour les visites de pré-reprise, n’aient aucun rôle à jouer ni que leur rôle ne puisse évoluer. Ainsi, comme je l’avais écrit à Hervé Gosselin à la fin de l’année 2006, « le « blind spot » ou « angle mort » auquel s’intéressent de plus en plus les chercheurs anglo-saxons pourrait se révéler extrêmement fructueux à l’avenir dans la mesure où l’association « Médecin du travail/Médecin de ville » censée le réduire est potentiellement porteuse d’une indispensable complémentarité, trop souvent négligée ou absente aujourd’hui.

Ne perdons jamais de vue que tout salarié peut être un patient et qu’un patient est souvent un salarié…

Un retour aux sources en quelque sorte car cette « vérité » était déjà au cœur même de l’œuvre de RAMAZZINI, « De morbis artificum diatriba », au tout début du XVIIIème siècle… ».

Conclusion (provisoire)

On aura compris que la simplification va bien au-delà de ce qu’on a entendu ou lu ces deux dernières semaines. Le Conseil de la Simplification le reconnaît d’ailleurs implicitement en abordant également la question de l’aptitude, indissociable de la visite médicale. N’est-ce pas d’ailleurs le cœur véritable du sujet ?

Est-il admissible que la simplification en matière de Médecine du travail se poursuive exclusivement au sein d’« ateliers participatifs » à la légitimité discutable, en dehors du Conseil d’Orientation sur les Conditions de Travail (COCT), instance nationale de concertation entre Partenaires Sociaux et Pouvoirs Publics pourtant seule en charge de la Politique générale en matière de Santé et de Sécurité sur les lieux de travail ?

Il y aurait là une grave atteinte au dialogue social et un très mauvais coup porté à la Santé au travail, domaine où les intérêts des Employeurs et des Salariés devraient, dans une logique humaniste qui n’a rien de honteux (!), n’avoir à souffrir d’aucun marchandage.

Ne peut-on s’interroger aussi sur la référence appuyée à la « formalité impossible » ? Le fait de l’avoir érigée en symbole des dysfonctionnements de la Santé au travail et transformée depuis 2009 en véritable « jingle » dans les interventions auprès des Pouvoirs Publics et des Partenaires sociaux n’a-t-il pas conduit certains « décideurs » à prendre définitivement acte de l’incapacité des Services de Santé au travail à faire face à leurs obligations, et, tout en prétendant défendre la Santé au travail, à lui porter un coup fatal ?

Des « leçons » qui peuvent être tirées de ce qui précède, on retiendra un constat et une voie de progrès :

– le problème de la Santé au travail n’est pas d’ordre « économique » ou « juridique », il est pour l’essentiel d’ordre « politique » : ce qui est fondamentalement en cause n’est pas son coût, mais, parce qu’elle peut « déranger », son objet, voire son existence même ;

– son évolution ne doit pas être pensée à partir d’une approche superficielle, comme le fait la Politique de simplification, mais en en posant tous les termes pour réaliser une vraie réforme et bâtir enfin un système répondant effectivement aux besoins des Salariés et des Entreprises, objectif prioritaire que l’aveuglement de la majorité des « décideurs » interdit d’atteindre depuis 30 ans.

Il reste peu de temps pour débattre de ces questions et éviter que, sous prétexte de simplification, des textes élaborés sans concertation et adoptés dans la précipitation « détricotent » un système qui vaut tellement mieux que l’image passéiste que d’aucuns se complaisent à en donner !

Il semble que ce message ait été entendu par les Pouvoirs Publics puisque Thierry Mandon, Secrétaire d’Etat à la Réforme de l’État et à la Simplification, vient d’annoncer la mise en place d’une Mission parlementaire sur l’« Aptitude et la Médecine du travail » à la demande des Ministres du Travail et de la Santé, François Rebsamen et Marisol Touraine.

La méfiance reste cependant de mise : d’une part, le cadre fixé dans la lettre de mission ministérielle est en effet suffisamment large pour n’exclure aucune solution, fût-elle mortifère pour le système ; d’autre part, l’« enthousiasme » que la simplification suscite chez certains est tel qu’ils auront peut-être du mal à renoncer à leur souhait (inavoué) de remettre en cause l’existence de la Santé au travail. Or, dans l’intérêt des Salariés et des Entreprises, à commencer par les plus petites, il faut éviter que les « mesures de simplification pour les Entreprises » conduisent non à améliorer le fonctionnement de la Santé au travail mais à la condamner.

Si ces observations ne sont pas prises en compte, on est en droit de penser, après le « Choc de simplification », qu’à l’image de la 2 CV de Bourvil pulvérisée par la Rolls Royce de Louis de Funès dans « Le Corniaud », « maintenant, elle va fonctionner beaucoup moins bien, forcément ! »…

Gabriel Paillereau
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